第21次全国职业病防治学术交流大会参会回执
单位名称： 联络人： 联系手机： E-mail：
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姓 名
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性别
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民族
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职务/职称
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电话
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住宿要求
（双人间遇单时需与其他代表合住）
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是否参加中毒
培训班
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单间□ 双人间□
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是□ 否□
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单间□ 双人间□
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是□ 否□
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单间□ 双人间□
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是□ 否□
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单间□ 双人间□
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是□ 否□
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单位通讯地址
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邮政编码
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注：1.回执请以传真、邮件或邮寄的方式于10月20日前寄/发至湖南省职业病防治院
联系人：余志林 0731-85602016 15974271699余丹 0731-85602009 13508476307
传真：0731-85534673 Email:hnszfy2012@163.com
2. 酒店按报到先后安排房间，住宿费自行与酒店结算，提前入住或延迟离开的与会者请直接与酒店联系。
